Ο Σακχαρώδης Διαβήτης αποτελεί την πιο συχνή ενδοκρινολογική διαταραχή και με βάση το Εθνικό Κέντρο Στοιχείων για το Διαβήτη (National Diabetes Data Group) διακρίνεται κυρίως στον ινσουλινοεξαρτώμενο-Τύπο Ι ή αλλιώς νεανικό διαβήτη (ΣΔΤ1)  και τον μη ινσουλινοεξαρτώμενο-Τύπο ΙΙ (ΣΔΤ2). Στην παιδική και εφηβική ηλικία απαντάται κυρίως ο Διαβήτης Τύπου Ι (ΣΔΤ1) που είναι το αποτέλεσμα της αυτοάνοσης καταστροφής των β-κυττάρων του παγκρέατος και χαρακτηρίζεται από βαριά ινσουλινοπενία και εξάρτηση από εξωγενή ινσουλίνη (American Diabetes Association 2003).

Η επίπτωση του ΣΔΤ1 παρουσιάζει τα τελευταία χρόνια μια σταθερά αυξητική τάση. Πιο συγκεκριμένα, στις ΗΠΑ, η συχνότητα εμφάνισης του διαβήτη στα παιδιά σχολικής ηλικίας φθάνει, περίπου, στο 1,9/1000 ενώ στην Ευρώπη ο επιπολασμός της νόσου κυμαίνεται στα 0,6 – 2,6‰ και η επίπτωσή της σε 9,7 – 49,0/100000 ετών/κατ’ έτος (Dabelea et al 2007, Patterson et al, 2009, WHO 2006). Στην Ελληνική Επικράτεια, η ετήσια εμφάνιση νέων κρουσμάτων της νόσου υπολογίζεται σε περίπου 10 ανά 100.000 παιδιά στην περιοχή της Αττικής και 5-7 ανά 100.000 σε περιοχές της υπαίθρου (Παυλάτος 1995).

Η στοματική υγεία των ατόμων που πάσχουν από ΣΔ είναι αποδεδειγμένα επιβαρυμένη. Με βάση τη παθοφυσιολογία της νόσου οι μεταβολικές διαταραχές που προκαλούνται επηρεάζουν την ισορροπία/ομοιόσταση που φυσιολογικά υπάρχει στο μικροπεριβάλλον της στοματικής κοιλότητας. Το γεγονός αυτό συμβάλλει στην ανάπτυξη ενός ‘’νοσηρού υποστρώματος’’ το οποίο μειώνει τον ουδό αντίστασης των ιστών στις λοιμώξεις δημιουργώντας τις προϋποθέσεις για την εμφάνιση και εξέλιξη των νόσων του στόματος (Carranza and Newman 1996).

Παράλληλα, ο ΣΔΤ1 στην παιδική και εφηβική ηλικία συνδυάζεται με σημαντικές επιπτώσεις στην σωματική και συναισθηματική ανάπτυξη των μικρών ασθενών (Chrousos and Gold 1992). To “φορτίο’’ της νόσου είναι ιδιαίτερα βαρύ τόσο για το μικρό ασθενή όσο και για τους γονείς με άμεσες συνέπειες στην εύρυθμη λειτουργία της οικογένειας. Συχνά, λοιπόν, έχουμε να αντιμετωπίσουμε παιδιά με προβλήματα προσωπικότητας και συμπεριφοράς κυρίως λόγω της έντονα απαιτητικής καθημερινότητας που βιώνουν, όπως η συνεχή προσοχή στη δίαιτα, οι καθημερινές ενέσεις ινσουλίνης αλλά και η συναισθηματική διαχείριση του ότι είναι ‘’διαφορετικοί’’ από τους συνομήλικούς τους. Όλες αυτές οι καταστάσεις έχουν επίδραση στη συμπεριφορά των παιδιών και για αυτό συναντάμε ασθενείς που από τόσο μικρή ηλικία μπορεί να δηλώνουν ΄΄κουρασμένοι΄΄ σε επιπλέον οδηγίες, παραμελούν τη στοματική τους υγεία και δεν συνεργάζονται στην οδοντιατρική θεραπεία.

Είναι, λοιπόν, κατανοητό ότι η επίδραση του ΣΔΤ1 στη στοματική υγεία των μικρών ασθενών είναι τουλάχιστον, δισδιάστατη και αφορά τόσο βιοπαθολογικούς όσο και ψυχοπαθολογικούς μηχανισμούς.

Στη συνέχεια θα γίνει μια σύντομη αναφορά των νόσων της στοματικής κοιλότητας στα άτομα με ΣΔ και πιο συγκεκριμένα στους μικρούς ασθενείς με ΣΔΤ1.

Τερηδόνα: Παρά τον πολύ μεγάλο αριθμό μελετών που συγκρίνουν τον επιπολασμό της τερηδόνας σε παιδιά με ΣΔΤ1 με τα αντίστοιχα υγιή, τα αποτελέσματα παραμένουν διφορούμενα. Υπάρχουν μελέτες που υποστηρίζουν ότι τα παιδιά και οι έφηβοι με ΣΔΤ1 εμφανίζουν μεγαλύτερα ποσοστά τερηδόνας σε σχέση με τους υγιείς συνομηλίκους τους (Akpata et al 2012, Rai et al 2011)  ενώ άλλες μελέτες είτε δεν βρίσκουν διαφορές (Lalla et al., 2006) είτε υποστηρίζουν ακριβώς το αντίθετο (Lal et al 2008, Orbak et al 2008). Είναι γεγονός ότι σε αντίθεση με το παρελθόν, το καθημερινό διαιτολόγιο των ατόμων με ΣΔΤ1 δεν διαφέρει σημαντικά με αυτό των υγιών παιδιών κυρίως μετά την εφαρμογή νέων ειδικών και πιο αποτελεσματικών σκευασμάτων ινσουλίνης που επιτρέπουν μια πιο ευέλικτη δίαιτα σε ότι αφορά την κατανάλωση υδατανθράκων. Παρ’ όλα αυτά, τα άτομα με διαβήτη καταναλώνουν περισσότερο σύνθετους υδατάνθρακες, όπως ίνες ή στάρι, παρά απλούς, γεγονός που συμβάλλει στον περιορισμό του πολλαπλασιασμού των τερηδονογόνων μικροβίων μειώνοντας με αυτό τον τρόπο και τον κίνδυνο ανάπτυξης τερηδόνας (Siudikene et al 2005). Παράλληλα, υπάρχουν σαφή στοιχεία που αποδεικνύουν ότι ο αυξημένος κίνδυνος εμφάνισης τερηδόνας στα παιδιά με ΣΔΤ1 σχετίζεται κυρίως με τον μεταβολικό έλεγχο της νόσου αλλά και με την υπολειτουργία των σιελογόνων αδένων και τις υψηλές συγκεντρώσεις γλυκόζης στο σάλιο. Φαίνεται, λοιπόν, ότι η ‘’κακή’’ ρύθμιση της νόσου επηρεάζει αρνητικά την εμφάνιση τερηδόνας στα παιδιά με ΣΔΤ1 (Twetman et al  2002).

Νόσοι Περιοδοντίου. Ενώ η σχέση του ΣΔ με την τερηδόνα παραμένει διφορούμενη, τα ευρήματα φαίνεται να είναι πιο ξεκάθαρα σε ότι αφορά τις νόσους του περιοδοντίου. Η περιοδοντίτιδα έχει αναγνωρισθεί ως η 6^η επιπλοκή του ΣΔ ενώ υπάρχουν σαφείς ενδείξεις που υποστηρίζουν μια αμφίδρομη αλληλεπίδραση μεταξύ των δύο αυτών νοσημάτων (Grossi et al 1994). Πιο συγκεκριμένα, η ανάπτυξη και η εξέλιξη των νόσων του περιοδοντίου εμφανίζει σημαντικά πιο υψηλά ποσοστά στα άτομα με ΣΔ σε σχέση με τον υγιή πληθυσμό. Παράλληλα, έχει βρεθεί ότι η θεραπεία της περιοδοντίτιδας σε ασθενείς με ΣΔ οδηγεί σε βελτίωση του μεταβολικού ελέγχου της νόσου (Calabrese et al 2011, Preshaw et al 2012). Ενώ οι περιοδοντικές νόσοι, στην συντριπτική πλειοψηφία, εμφανίζονται σε μεγαλύτερης ηλικίας άτομα, στους ασθενείς με ΣΔΤ1 μπορεί να εμφανιστεί στην εφηβική ή ακόμα νωρίτερα στην παιδική ηλικία (Lalla et al 2006, Lalla et al 2007, Thorstensson 1995). Και πάλι ο μεταβολικός έλεγχος της νόσου (¨αρρύθμιστος ΣΔΤ1¨) λειτουργεί επιβαρυντικά για την εξέλιξη των νόσων του περιοδοντίου (Xavier et al 2009).

Οδοντική Ανάπτυξη: Οι ασθενείς με ΣΔΤ1 στα αρχικά στάδια της νόσου, συχνά εμφανίζουν και δυσλειτουργία του αδένα της υπόφυσης. Οι ορμόνες της υπόφυσης, εκτός των άλλων, επηρεάζουν και την ανάπτυξη των δοντιών (Μητράκου 1994). Όταν, λοιπόν, ο ΣΔΤ1 διαγιγνώσκεται σε πολύ μικρή ηλικία (<7 έτη) και χρονολογικά συμπίπτει με το ηλικιακό φάσμα όπου πραγματοποιείται η ανάπτυξη των μονίμων δοντιών, μπορεί να παρατηρηθούν αποκλίσεις από το φυσιολογικό που αφορούν, κυρίως, την πρώιμη ηλικία απόπτωσης των νεογιλών και αντίστοιχα την πρώιμη ανατολή των διαδόχων μόνιμων δοντιών. Επιπρόσθετα, έχει αναφερθεί αυξημένη συχνότητα  υποπλασίας της αδαμαντίνης σε παιδιά με ΣΔΤ1 χωρίς όμως να έχει ξεκαθαρίσει το τοπίο αν το γεγονός αυτό οφείλεται στη νόσο ή είναι αποτέλεσμα της φαρμακευτικής αγωγής. Τέλος, δεν φαίνεται να υπάρχει συσχέτιση της νόσου με ορθοδοντικές ανωμαλίες.

Μικροβιακή Χλωρίδα Στόματος: Αντικείμενο εκτεταμένων ερευνών έχει αποτελέσει και η σύνθεση της μικροβιακής χλωρίδας του στόματος στα άτομα με ΣΔΤ1.  Τόσο τα  περιοδοντοπαθογόνα (Aggregatibacteractinomycetemcomitans, Bacteroidesspp., Capnocytophagaspp., Campylobacterspp. κ.α.) όσο και τα τερηδονογόνα   (στρεπτόκοκκος mutans, γαλακτοβάκιλλοι κ.α.) μικρόβια φαίνεται να επηρεάζονται κατά κύριο λόγο από την ρύθμιση της νόσου. Ο ¨φτωχός¨ μεταβολικός έλεγχος και πάλι έχει συσχετισθεί με την δημιουργία ευνοϊκών, για τις νόσους του στόματος, συνθηκών σε μικροβιακό επίπεδο (Sharma et al 2011).

Ιδιότητες Σάλιου: Ο ΣΔΤ1 έχει βρεθεί ότι επηρεάζει τη λειτουργία των σιελογόνων αδένων ως προς την ποσότητα αλλά και τη ποιότητα του εκκρινόμενου σαλιου. Πιο συγκεκριμένα, έχει δειχθεί ότι η ροή του σάλιου είναι μειωμένη σε σχέση με τα υγιή άτομα, ιδιαίτερα όταν ο ΣΔΤ1 είναι αρρύθμιστος (Siudikiene  et al 2006). Η γλυκοζουρία, η οποία παρατηρείται ακόμα και σε ήπιες περιπτώσεις υπεργλυκαιμίας μπορεί να οδηγήσει σε αφυδάτωση και σε μειωμένη ροή σιέλου, γεγονός που δρα επιβαρυντικά στην ανάπτυξη της τερηδόνας. Επιπλέον, η αυξημένη ποσότητα γλυκόζης και ασβεστίου που έχει βρεθεί στο σάλιο παιδιών με ΣΔΤ1 μπορεί να έχει σχέση με την αυξημένη εναπόθεση τρυγίας και επομένως την ανάπτυξη και εξέλιξη των νόσων του περιοδοντίου που παρατηρείται στους μικρούς ασθενείς.

Μικροβιακές Λοιμώξεις: Η ανάπτυξη ευκαιριακών λοιμώξεων στη στοματική κοιλότητα, όπως η ερπητική στοματίτιδα, η καντιντίαση ή λοιπές μυκητιασικές λοιμώξεις παρατηρούνται σε ασθενείς που η νόσος είναι αρρύθμιστη. Σε αυτές τις περιπτώσεις οι λοιμώξεις είναι δύσκολο να αντιμετωπισθούν και αποτελούν πρόκληση για τον επεμβαίνοντα ιατρό λόγω της ύπαρξης κλινικού υποστρώματος ανοσοκαταστολής (Guggenheimer et al 2000).

Αναμφισβήτητα, ο ΣΔΤ1 είναι μια χρόνια νόσος που ¨απαιτεί¨ υπομονή, ωριμότητα και ¨συμμόρφωση¨ του μικρού ασθενή σε πολλαπλές και πολλές φορές σύνθετες οδηγίες. Η στοματική υγεία των μικρών αυτών ασθενών, ως αναπόσπαστο κομμάτι της γενικής τους υγείας, αποτελεί μια καθημερινή πρόκληση για τον ειδικό παιδοδοντίατρο. Πιο συγκεκριμένα, ο παιδοδοντίατρος οφείλει να συνεργάζεται στενά και τακτικά με τον θεράποντα ενδοκρινολόγο ώστε να έχει όσο το δυνατόν πιο ολοκληρωμένη εικόνα του μικρού ασθενή. Με βάση, λοιπόν, το προφίλ του ασθενούς αλλά και το αξίωμα ότι ¨ο παιδοδοντίατρος θεραπεύει το παιδί και όχι το δόντι¨, θα ακολουθήσει ένα εξατομικευμένο σχέδιο θεραπείας τηρώντας πάντα κάποιες βασικές αρχές. Πιο αναλυτικά:

1. Προληπτικό Πρόγραμμα

Λόγω του αυξημένου κινδύνου εμφάνισης περιοδοντικών νόσων αλλά και τερηδόνας, για τα παιδιά και τους εφήβους με ΣΔΤ1 προτείνεται ένα αυστηρό και εντατικοποιημένο προληπτικό πρόγραμμα.

Οδηγίες Στοματικής Υγιεινής: Βούρτσισμα των δοντιών και της γλώσσας 2-3 φορές την ημέρα με φθοριούχο οδοντόκρεμα (παιδιά 2-6 ετών : 1000 ppm F και παιδιά > 6 ετών:1450ppm F) και χρήση οδοντικού νήματος 1 φορά ημερησίως (βράδυ). Σε περιπτώσεις υψηλής τερηδονικής προσβολής η τοπική εφαρμογή φθορίου γίνεται στο οδοντιατρείο 3-4 φορές το χρόνο και παράλληλα  μπορεί να ενισχυθεί με την καθημερινή χρήση φθοριούχων διαλυμάτων και ειδικής φθοριούχου οδοντόκρεμας 5000ppm F (για ηλικίες > 15 έτη) . Σε ασθενείς με εγκατεστημένη περιοδοντική νόσο ο ειδικός περιοδοντολόγος θα δώσει πιο αναλυτικές οδηγίες και θα συνταγογραφήσει ειδικά σκευάσματα ή διαλύματα ως μέρος της θεραπείας που θα ακολουθεί ο ασθενής (AAPD Guidelines 2013).

Δίαιτα: Τα άτομα με ΣΔΤ1 ακολουθούν συγκεκριμένες οδηγίες σε ότι αφορά την καθημερινή διατροφή τους. Παρόλα αυτά, ο παιδοδοντίατρος οφείλει να ενθαρρύνει τη λήψη μη τερηδονογόνων τροφών καθώς και να ενημερώσει για το ποιες τροφές είναι πλούσιες σε ζάχαρη ή/και υδρογονάνθρακες.

1. Οδοντιατρική Περίθαλψη

Το παιδί ή ο έφηβος με καλά ρυθμισμένο ΣΔΤ1 μπορεί να αντιμετωπιστεί στο οδοντιατρείο όπως κάθε άλλο υγιές παιδί. Η νόσος θεωρείται αρρύθμιστη όταν η τιμή της γλυκοζιωμένης αιμοσφαιρίνης (HbA1c) του ασθενούς είναι >7.5-8% χωρίς όμως να υπάρχει απόλυτη ταύτιση μεταξύ των ιατρών για τα όρια αυτών των τιμών (American Diabetes Association 2003). Τα δεδομένα, βέβαια, της νόσου δεν είναι στατικά και αμετάβλητα και ένα παιδί με ¨ρυθμισμένη¨ νόσο ακόμα και για μεγάλο χρονικό διάστημα, μπορεί να μεταπέσει σε ¨αρρύθμιστη¨. Είναι αναγκαίο, λοιπόν, να λαμβάνεται ένα λεπτομερές ιατρικό ιστορικό τόσο κατά την πρώτη επίσκεψη όσο και σε κάθε προγραμματισμένη επανεξέταση αλλά και να υπάρχει στενή επικοινωνία με τον θεράποντα ενδοκρινολόγο.

Ασθενείς με Ρυθμισμένο  ΣΔΤ1

Το σχέδιο θεραπείας στους ασθενείς αυτούς δεν διαφέρει σε σχέση με τους υγιείς συνομήλικους τους. Τα ιδιαίτερα σημεία που οφείλει να λάβει υπόψη του ο παιδοδοντίατρος είναι η πιθανότητα εμφάνισης υπογλυκαιμικού επεισοδίου που χρήζει άμεσης αντιμετώπισης καθώς και η συναισθηματική φόρτιση που πολλές φορές χαρακτηρίζει τα παιδιά αυτά και που απαιτεί ιδιαίτερη ψυχολογική προσέγγιση. Για την αποφυγή ανεπιθυμητων καταστάσεων ενδείκνυνται σύντομες οδοντιατρικές συνεδρίες στο ιατρείο, κατά προτίμηση τις πρωινές ώρες, καθώς  και η μέτρηση του σακχάρου πριν την έναρξη της θεραπείας.

Ασθενείς με Αρρύθμιστο  ΣΔΤ1

Ο αρρύθμιστος ΣΔΤ1 συνοδεύεται από πολλές και σοβαρές επιπλοκές που πρέπει ο παιδοδοντίατρος να λαμβάνει υπόψη του. Κύριοι στόχοι της οδοντοστοματικής περίθαλψης ενός παιδιατρικού ασθενή με αρρύθμιστο ΣΔΤ1 είναι: α) η αντιμετώπιση των όποιων επιπλοκών της νόσου στη στοματική κοιλότητα και β) η ενδελεχής ενημέρωση του ασθενή και των γονέων για την αναγκαιότητα διατήρησης άριστης στοματικής υγιεινής γεγονός που θα ελαχιστοποιήσει τις πιθανότητες εμφάνισης λοιμώξεων. Προφανώς, είναι διαφορετικό το προφίλ ενός ασθενούς με HbA1c η οποία κυμαίνεται από 7.5% έως 8.5% για π.χ. διάστημα 2 ετών από έναν ασθενή που για το ίδιο χρονικό διάστημα η HbA1c παραμένει στα επίπεδα των 10-11%. Σε κάθε περίπτωση, η αρρύθμιστη νόσος μπορεί να υποκρύπτει κάποιου βαθμού ανοσοκαταστολή και επομένως να υπάρχει ο κίνδυνος ανάπτυξης μικροβιαιμίας μετά από επεμβατικές οδοντιατρικές πράξεις (AAPD Guidelines 2014). Σε αυτές τις περιπτώσεις πραγματοποιούνται μόνο επείγουσες οδοντιατρικές εργασίες και πάντα σε συνεννόηση με το θεράποντα ιατρό για να ληφθούν όλα τα απαραίτητα προληπτικά μέτρα (αντιβιοτική κάλυψη, πρόσθετα αιμοστατικά μέτρα, παυσίπονα). Ιδανικά, οι όποιες οδοντιατρικές παρεμβάσεις θα αναβληθούν έως ότου βελτιωθεί ο μεταβολικός έλεγχος του ασθενούς.  Παράλληλα, σε περίοδο ¨αρρύθμιστης¨ νόσου, λόγω του ότι οι πιθανότητες ανάπτυξης ενδοστοματικής λοίμωξης (ερπητική στοματίτιδα, μυκητίαση, μουκορμύκωση κ.ά)  είναι αυξημένες επιβάλλεται στενή παρακολούθηση με υψηλό δείκτη κλινικής υποψίας από τη πλευρά του θεράποντα ιατρού ώστε να διαγνωσθεί εγκαίρως. Σε εγκατεστημένη δε, λοίμωξη απαιτείται άμεση αντιμετώπιση με αντιβιοτική κάλυψη γιατί οποιαδήποτε ευκαιριακή λοίμωξη στη φάση αυτή μπορεί να εξελιχθεί ανεξέλεγκτα και να απειλήσει ακόμα και την ίδια τους τη ζωή (AAPD Guidelines 2013). Είναι κατανοητό και αναμενόμενο, ότι τα παιδιά και οι έφηβοι με ¨αρρύθμιστο¨ ΣΔΤ1 έχουν σαφώς αυξημένες ανάγκες οδοντιατρικής θεραπείας που οφείλονται τόσο στην ίδια τη νόσο όσο και στη γενικότερη συμπεριφορά τους η οποία και τελικά έχει καταστήσει τη νόσο τους ¨αρρύθμιστη¨. Η αντιμετώπιση και η ανατροπή αυτής της  συμπεριφοράς ¨παραμέλησης¨ αποτελεί μια ακόμα πρόκληση για τον παιδοδοντίατρο προκειμένου να καταφέρει να εμφυσήσει στα παιδιά αυτά συνείδηση στοματικής φροντίδας.

3.Πρόγραμμα Επανεξετάσεων

Τα παιδιά και οι έφηβοι με ΣΔΤ1 λόγω του ότι α) ανήκουν σε ομάδα υψηλού τερηδονικού κινδύνου και β) έχουν αυξημένες πιθανότητες εμφάνισης περιοδοντικής νόσου από πολύ μικρή ηλικία, κρίνεται αναγκαίο να ακολουθήσουν ένα εντατικοποιημένο προληπτικό πρόγραμμα επανεξετάσεων κάθε 3-4 μήνες.

Συμπερασματικά

Η οδοντιατρική παρακολούθηση των μικρών ασθενών που πάσχουν από ΣΔΤ1 απαιτεί στενή συνεργασία του παιδοδοντιάτρου με τον θεράποντα ενδοκρινολόγο καθώς και βαθιά γνώση της νόσου και των επιπλοκών της, από την πλευρά του. Κύριο στόχο της οδοντιατρικής φροντίδας αποτελεί η πρόληψη των νόσων του στόματος και, κατ επέκταση, η ανάπτυξη συνείδησης στοματικής φροντίδας και υγείας στα παιδιά και τους εφήβους με ΣΔΤ1.

Βιβλιογραφία

AAPD Guidelines. (2013) Periodicity of Examination, Preventive Dental Services, Anticipatory Guidance/Counseling, and Oral Treatment for Infants, Children, and Adolescents  39 (6): 188-195

AAPD Guidelines. (2013) Dental Management of Pediatric Patients Receiving Chemotherapy, Hematopoietic Cell Transplantation, and/or Radiation Therapy. 39 (6): 380-388

AAPD Guidelines. Guideline on Antibiotic Prophylaxis for Dental Patients at Risk for Infection. 2014, 37 (6): 292- 297

Akpata, Q. Alomari, O. A. Mojiminiyi, and H. Al-Sanae. (2012) “Caries experience among children with type 1 diabetes in Kuwait,” Pediatric Dentistry, vol. 34, no. 7, pp. 468–472

American Diabetes Association. The Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. (2003) Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus (position statement), Diabetes Care, 26:S5-S20

Calabrese, F. D’Aiuto, A. Calabrese, K. Patel, G. Calabrese, M. Massi-Benedetti. (2011) “Effects of periodontal therapy on glucose management in people with diabetes mellitus,” Diabetes and Metabolism, vol. 37, no. 5, pp. 456–459

Carranza FA, Newman MG. (1996) Irving Glickman’s Clinical Periodontology Glickman. Clinical periodontology. 8th ed. Philadelphia: WB Saunders Co;. p.281-97

Chrousos GP, Gold PW. (1992) The concepts of stress system disorders: overview of behavioral and physical homeostasis. JAMA, J AmMed Assoc;267:1244 – 52

Dabelea D, Bell RA, D’Agostino Jr. RB, Imperatore G, Johansen JM, Linder B, Liu LL, Loots B, Marcovina S, Mayer-Davis EJ, Pettitt DJ, Waitzfelder B. (2007) Incidence of diabetes in youth in the United States. JAm Med Assoc;24:2716-2724

Guggenheimer J, Moore PA, Rossie K, Myers D, Mongelluzzo MB, Block HM, Weyant R, Orchard T. (2000) Insulin-dependent diabetes mellitus and oral soft tissue pathologies: II. Prevalence and characteristics of Candida and Candidal lesions. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod  89(5):570-6

Grossi SG, Zambon JJ, Ho AW, Koch G, Dunford RG, Machtei EE (1994) Assessment of risk for periodontal disease. I. Risk indicators for attachment loss. J  Periodontol 65:260-7

Lal, B. Cheng, S. Kaplan et al. (2008) “Accelerated tooth eruption in children with diabetes mellitus,” Pediatrics, vol. 121, no. 5, pp. e1139–e1143

Lalla, B. Cheng, S. Lal et al (2006) Periodontal changes in children and adolescents with diabetes: a case-control study Diabetes Care, vol. 29, no. 2, pp. 295–29

Lalla, B. Cheng, S. Lal et al (2007) “Diabetes mellitus promotes periodontal destruction in children,” Journal of Clinical Periodontology, vol. 34, no. 4, pp. 294–298

Orbak R, Simsek S, Orbak Z, Kavrut F, Colak M. (2008). The influence of type-1 diabetes mellitus on   dentition and oral health in children and adolescents. Yonsei Med J 49:357-65

Patterson CC, Dahlquist GG, Gyiirüs E, Green A, Soltész G. (2009) Incidence trends for childhood type 1 diabetes in Europe during 1989-2003 and predicted new cases 2005- 20: a multicentre prospective registration study. Lancet 9680:2027-2033

Preshaw PM, Alba AL, Herrera D, Jepsen S, Konstantinidis A, Makrilakis K, Taylor R. (2012). Periodontitis and diabetes: a two-way relationship. Diabetologia 55:21-31

Rai, A. Hegde, A. Kamath, and S. Shetty .(2011) “Dental caries and salivary alterations in type i diabetes,” Te Journal of Clinical Pediatric Dentistry, vol. 36, no. 2, pp. 181–184

Sharma M, Tiwari SC, Singh K, Kishor K. (2011) Occurrence of bacterial flora in oral infections of diabetic and non-diabetic patients. Life Scien Med Res;1-6

Siudikiene, V. Maciulskiene, R. Dobrovolskiene, and I. Nedzelskiene (2005) “Oral hygiene in children with type I diabetes mellitus,” Stomatologija, vol. 7, no. 1, pp. 24–27

Siudikiene J, Machiulskiene V, Nyvad B, Tenovuo J, Nedzelskiene I. (2006) Dental caries and salivary status in children with type 1 diabetes mellitus, related to the metabolic control of the disease. Eur J Oral Sci. 114(1):8-14

Twetman S, Johansson I, Birkhed D, Nederfors T. (2002) Caries incidence in young type 1 diabetes mellitus patients in relation to metabolic control and caries-associated risk factors. Caries Res.36(1):31-5

Xavier, I. N. Silva, F. D. O. Costa, and D. S. Correa (2009) “Periodontal status in children and adolescents with type 1 diabetes mellitus,” Arquivos Brasileiros de Endocrinologia e Metabologia, vol. 53, no. 3, pp. 348–354

World Health Organization Website.. Available at: www.who.int/mediacentre/factsheets/fs312/en/. Accessed last accessed September
2006

Μητράκου Α (1994) Σακχαρώδης Διαβήτης- Παθοφυσιολογία Σακχαρώδη Διαβήτη. In: Βασική Ενδοκρινολογία. (Κούτρας Δ, Αδαμόπουλος Δ, Ράπτης Σ & Σουβατζόγλου Α, Εκδ.), Γ. Παρισιάνος, Αθήνα, σελ. 914-924

Παυλάτος Φ (1995) Σακχαρώδης Διαβήτης. In: Σακχαρώδης Διαβήτης- Θεωρία και Πράξη, (Τούντας Χ, Εκδ.), Εκδόσεις Επτάλοφος, Αθήνα, σελ.133-157